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新竹马偕打错新生儿疫苗还隐匿,医师药师:关键在落实「三读五对

来源:必赢3003app_星力九代活动新注册送分      2020-07-13 02:53:13     阅读次数:132

(中央社)新竹马偕纪念医院护理人员将新生儿B肝疫苗注射错打成巴斯德五合一疫苗,经查有4名婴儿受影响,院方今天坦承疏失,表示已和家属沟通,将负起责任,提供必要医疗追蹤观察。

新竹马偕医院2月初爆发打错疫苗事件,4名新生儿原本应接种B型肝炎疫苗,却误打为出生4个月后才应施打的五合一疫苗,即便发现有误也未通知家长和卫生单位,涉嫌隐匿不报。卫生福利部疾病管制署稍早证实。

新竹市卫生局代理局长杨清媚今天受访表示,卫生局接获通知后,立即调查,请院方提供相关资料釐清案情细节,若有违反相关法规,将依规定处办;另也要求医院主动对家属及个案进行追蹤和关怀,并回报卫生局。

新竹马偕纪念医院今天发声明表示,针对疫苗注射问题,已与新生儿家属沟通,院方将负起最大责任与诚意,承诺为新生儿提供必要的医疗追蹤观察。

新竹马偕医院说明,今年2月6日院内药局依照处方,应送4支B肝疫苗至婴儿室,但由于疫苗外观与五合一疫苗极为相似,摆放位置也相近,因此不慎提供成巴斯德五合一疫苗,当班护理师也未发觉药袋内药物有异,为4名新生儿施打疫苗。

院方表示,发现疫苗注射事件后,在以「病人安全」为最高考量的前提下,院内小儿感染科主任依据文献查证,并立即谘询专家,五合一疫苗属于不活化疫苗,不会传染疾病,且为常规施打疫苗,安全性高,密集观察4名新生儿,并进行相关健康评估,确认均未产生任何不良反应,出院时及后续门诊均无异常。

院方解释,事件发生后,立即进行院内病安通报,并启动根本原因分析流程,于2月至4月间进行所有相关人员、主管约谈及场地访视,作出报告后,于病安公开会议公布报告内容及改善方案,进行相关检讨与改进。

被媒体揭露家长才知道:实在太可怕

《壹週刊》报导,事发当时,相关人员立刻通报二位儿科医师及病房主任医师,值班医师也立即去了解婴儿的状况是否出现异样,而当时了解内情的医生都还表态说,要儘快决定何时告知家长,还要将此案在儿科会议中提出讨论。

然而最终院方并没有去面对问题,而且隐瞒家长未告知,壹週刊接获知情人士的爆料并调查求证后,由记者告知家长,家长知道后,院方才赶紧打电话去道歉。

有妈妈生气说,打听过新竹马偕新生儿科很强才会转院生产,也觉得马偕的卫教做得很好,结果却在药物管理上出这幺大的纰漏,实在太可怕,也失去对新竹马偕的信任。还有妈妈表示,家族里有人可能被打了过期疫苗,结果得了小儿麻痺,现在听到自己的小孩出生第一天就打错疫苗,难以置信也不知如何是好。

如何避免给错药?落实三读五对

花莲慈济医院护理部督导林雅萍曾在《志为护理》期刊第八卷第四期投稿,指出据美国研究统计,在给药过程中,因为护理人员给药过程导致错误,约佔所有药物事件的49%,而国外文献性回顾指出,影响护理人员给错药物的原因包括:给药时专注力不足、未确认病人、工作量负荷大、计算药物剂量能力不足、不了解药物作用及副作用、经验不足、缺乏警觉心等。

国内一份研究于2006年调查,云嘉地区医院294位护理人员对于给药错误原因之看法,护理人员认为出错原因包括药师将药物装错、药品外观相似、 遗漏确认病人、未执行「三读五对」、工作被中断等。在医院里,给药过程中最主要的参与人员为医师、药师、护理人员,是一複杂过程,而护理人员是给药过程中最后的把关者,护理人员若未能正确核对,给药错误就可能发生。

《苹果日报》报导,中国医药大学儿童医院儿童感染科主任黄高彬指出,新竹马偕的事件,肯定会影响家长让孩童接种疫苗意愿,他建议家长可观察医院是否落实「三读五对」,

「三读五对」指的是医师开立疫苗处方后的流程:

一读:从药架取出药罐二读:从药罐倒出药品三读:将药罐归位回药架五对:病人、药物、时间、剂量、途径对

罗东博爱医院蔡慧娜、柯懿伦药师则曾建议,药师应于调剂时,能养成同时看学名,商品名及剂量的习惯,降低因商品名字数较少,雷同度比例高,所造成的误判,对于发音或外观相似的药品,若有疑虑时应逐一拼出全名,避免相似药品造成的给药错误。

黄高彬说,婴幼儿疫苗接种通常有2名护理师执行,1人负责固定,另1人施打,彼此也能互相监督;若有医院便宜行事,将疫苗存放在门诊区而非到药剂部取药,忙中出错机率大增,就建议换家院所接种。

疾管署:最严重可取消医院儿童预防接种资格

《ETtoday》报导,卫生福利部疾病管制署副署长罗一钧受访时表示,依合约规定,医院若发生疫苗接种异常事件,应该在一天之内通报卫生单位,但一直到5月2日媒体揭露前,相关单位都并未接获新竹马偕的通报,明显违反规定。

新竹市卫生局已经要求院方提出检讨报告,且组成专案小组进行调查,追究责任,最严重可以取消医院儿童预防接种资格。

至于新生儿提早接种五合一疫苗,罗一钧表示,根据现有文献报告应不致于对新生儿出现负面健康影响,但是会被视为「无效疫苗」,后续必须按照规定的时程重新接种。

《壹週刊》报导,而新竹马偕院方已经承诺家长会为新生儿提供必要的医疗追蹤观察,提出改善方案包括:

疫苗冰箱药盒中文标识加大。加大疫苗透明塑胶袋包装,并进行条码辨识作业。更改外观相似疫苗之摆放位置。强化药局药品覆核机制。对新生儿施打疫苗时,护理人员必须进行条码及影像辨识。
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